Директору МБОУ ООШ № 20 села Заря

                                                                                                                                                   муниципального образования

                                                                                                                                     Выселковский район

                                                                                                                                                        Петрикиной Наталье Михайловне

                                                                                                                                                              от гр.____________________________

                                                                                                                                                         проживающей в ________________

                                                                                                                                                                  Адрес_______________________________

                                                                                                               З А Я В Л Е Н И Е

Прошу зачислить  моего (ю) (сына, дочь)

Ф.И.О.______________________________________________________________________

в ________________________________________ класс

Дата________________________ роспись __________________________

Ознакомлен с нормативно-правовой базой:

- с режимом работы, учебным планом, локальными актами, Уставом школы.

Даю согласие на обработку персональных данных и персональных данных ребёнка в порядке, установленном Законодательством Российской Федерации)

(роспись) ____________________

Решение: Приказ № _________________ от ______________________________________

Директор школы: _______________________________________________ Н.М. Петрикина

ДАННЫЕ О ПОСТУПАЮЩЕМ:

Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________________

Число, месяц, год рождения____________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________________

Серия, № паспорта______________________________________выданный_____________

_____________________________________________________________________________

или № свидетельства о рождении________________________ выданный____________

Место рождения_______________________________________________________________

Откуда прибыл__________________________________________________(школа, д/сад…)

прописан ___________________________ Состояние здоровья_______________________

Особенности характера: (ленив, трудолюбив, уравновешен, вспыльчив, ласковый, злобный, исполнителен, общителен, обидчив). Способности: (математические, гуманитарные, технические, поет, занимается спортом). Взаимоотношения в семье: (дружеские, равнодушные, враждебные).Статус семьи: многодетная, беженцы, вынужденные переселенцы. Вид жилья: (квартира, жилой дом, временное жилье).

Условия для занятий: (отдельная комната, отдельный угол)_____________________

Другие члены семьи: (брат ________________ сестра________________________

Отец Мать

Ф.И.О______________________________ _________________________________

Год рождения_______________________ _________________________________

Место работы_______________________ _________________________________

___________________________________ _________________________________

Образование________________________ _________________________________

Телефон____________________________ _________________________________

Какая помощь необходима семье______________________________________________

Какую помощь можете оказать школе__________________________________________

Регистрационный № заявления ____________________